En el complejo engranaje del Seguro Familiar de Salud (SFS) dominicano, una realidad inquietante se está volviendo más evidente: las aseguradoras de menor tamaño parecen “comerse” o absorber a las grandes, no por ser más eficientes en atención médica, sino por haber conformado carteras de afiliados con perfiles de menor riesgo actuarial.
Los números no mienten. Al analizar los datos demográficos y de siniestralidad de las diferentes Administradoras de Riesgos de Salud (ARS), se observa que aquellas con edades promedio más bajas presentan niveles de siniestralidad significativamente menores:
ARS Futuro, con una edad promedio de 24.4 años, registra una siniestralidad de apenas 43.6%.
ARS Renacer (25.9 años) y APS (27.8 años) mantienen cifras menores al 55%.
En contraste, ARS de mayor edad promedio como Mapfre Salud (32 años) y Universal (34.2 años) alcanzan siniestralidades de 98.5% y 96% respectivamente.
Este patrón indica que las ARS con poblaciones más jóvenes y, por ende, con menor utilización de servicios médicos, acumulan ganancias más robustas y reducen sus costos operativos relativos, mientras que las ARS con afiliados de mayor edad sufren una presión financiera mucho mayor.
Esa brecha no es casualidad: es un fenómeno clásico de selección adversa o risk selection, donde las entidades terminan captando clientes con perfiles de menor uso de servicios, porque su rentabilidad es superior mientras soportan menor gasto médico. Es un “juego” que funciona dentro del marco de un pago per cápita promedio, que no discrimina por riesgo real ni por necesidades sanitarias diferenciales.
La implementación de un per cápita diferenciado —como lo ha propuesto recientemente la SISALRIL y aprobado el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS)— intenta corregir este desequilibrio estructural. Bajo este esquema, la asignación de recursos se ajustará por edad y sexo, lo que significa que las ARS con afiliados de mayor edad o con mayor consumo de servicios recibirán mayores recursos, mientras que aquellas que concentran afiliados jóvenes recibirán menos. Este cambio busca terminar con lo que, de facto, ha sido un subsidio inverso dentro del sistema de financiamiento.
Hasta ahora, el sistema tradicional de un solo per cápita ha funcionado como una tabla de salvación para las ARS con carteras jóvenes, que tienen costes médicos reducidos. Pero esa “ventaja” ha creado distorsiones que perjudican la sostenibilidad colectiva del SFS, porque desincentiva la equidad y fomenta prácticas de “selección” de afiliados. La consecuencia es clara: las pequeñas, con perfiles jóvenes y bajas siniestralidades, dominan financieramente sobre las grandes, que deben atender poblaciones con mayor uso de servicios, acumulando pérdidas o márgenes reducidos.
El per cápita diferenciado es, en esencia, un intento de niveles el terreno de juego. Va más allá de una simple fórmula de pago: es una respuesta técnica destinada a asegurar que el financiamiento refleje riesgos reales, y no solo la habilidad de una ARS para atraer afiliados sanos.
Analizar estos cambios desde una perspectiva estrictamente contable sería quedarse corto. Este fenómeno revela cómo la lógica de mercado puede permear incluso sistemas de seguridad social, transformando lo que debería ser un mecanismo de protección colectiva en una competencia por perfiles sanos. Mientras no se corrijan estos sesgos, el sistema continuará en una dinámica donde las aseguradoras con mayor “riesgo” actuarial se ven lentamente erosionadas por las que aprovechan las ventajas de un per cápita plano.
La reciente aprobación del per cápita diferenciado es un paso en la dirección correcta, pero no basta solo con corregir la fórmula de pago. Es imperativo que el sistema en su conjunto entienda lo que está en juego: la sostenibilidad del seguro de salud como pacto social, no como un mercado donde la rentabilidad se basa en evadir riesgos en lugar de gestionar salud.
El reto ahora es implementar este cambio con transparencia, datos precisos y vigilancia constante, de modo que el financiamiento responda a las necesidades reales de la población, y no a las estrategias contables de quienes administran riesgos.
